[[[["field10","equal_to","\u0e2d\u0e37\u0e48\u0e19 \u0e46"]],[["show_fields","field11"]],"and"]] 1 ขอเครื่องช่วยฟัง “สำหรับผู้ใหญ่” ชื่อ-นามสกุล วันเดือนปีเกิด อายุ ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้0 / โทรศัพท์บ้าน หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้ อีเมล (ถ้ามี) อาชีพกรุณาเลือกอาชีพอิสระพนักงานบริษัทรับราชการรัฐวิสาหกิจค้าขายรับจ้างเกษตรกรรมแม่บ้านไม่ได้ทำงานอื่น ๆ หากตอบอื่น ๆ โปรดระบุ รายได้ต่อเดือน ชื่อ-นามสกุลผู้ที่สามารถติดต่อได้(เช่น พ่อแม่ พี่น้อง หรือญาติ) หมายเลขโทรศัพท์ของผู้ที่สามารถติดต่อได้(เช่น เบอร์โทรศัพท์ของพ่อแม่ พี่น้อง หรือญาติที่กรอกไว้ด้านบน) ประวัติด้านการได้ยินและเครื่องช่วยฟัง หูข้างที่มีความบกพร่องทางการได้ยินหูขวาหูซ้ายหูทั้งสองข้าง ระดับการสูญเสียการได้ยิน (หูขวา)เช่น สูญเสียการได้ยินระดับปานกลาง 55 dB ระดับการสูญเสียการได้ยิน (หูซ้าย)เช่น สูญเสียการได้ยินระดับรุนแรง 80 dB ประวัติการใส่เครื่องช่วยฟังไม่เคยใส่เครื่องช่วยฟังปัจจุบันใส่เครื่องช่วยฟังอยู่เคยใส่เครื่องช่วยฟังมาก่อน หากตอบปัจจุบันใส่เครื่องช่วยฟังอยู่หรือเคยใส่เครื่องช่วยฟังมาก่อนโปรดระบุข้างที่ใส่หูขวาหูซ้ายหูทั้งสองข้าง หากตอบเคยใส่เครื่องช่วยฟังมาก่อน โปรดระบุเหตุผลที่ปัจจุบันไม่ได้ใส่0 / หากท่านได้รับเครื่องช่วยฟัง ท่านคาดหวังว่าท่านจะได้ประโยชน์อย่างไรบ้าง0 / ข้อมูลเพิ่มเติม กรุณาระบุเหตุผลและความจำเป็นในการขอความอนุเคราะห์เครื่องช่วยฟังจากมูลนิธิฯ0 / สําเนาบัตรประจำตัวประชาชนอัพโหลดไฟล์ สําเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ (ถ้ามี)อัพโหลดไฟล์ ผลการตรวจการได้ยินล่าสุด (ถ้ามี)อัพโหลดไฟล์ อื่น ๆอัพโหลดไฟล์ หากตอบอื่น ๆ โปรดระบุ0 / ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้อมูลที่กรอกข้างต้นถูกต้องและเป็นความจริงทุกประการ ข้าพเจ้ายินยอมให้มูลนิธิอนุเคราะห์คนหูหนวก ในพระบรมราชินูปถัมภ์เก็บภาพนิ่งและภาพเคลื่อนไหวในการรับมอบเครื่องช่วยฟังจากมูลนิธิฯ และเปิดเผยในเอกสารภายในของมูลนิธิฯ เอกสารที่นำส่งหน่วยงานภายนอก และสื่อประชาสัมพันธ์ของมูลนิธิฯ เช่น Facebook YouTube และ website ของมูลนิธิฯ เพื่อสาธารณประโยชน์โดยมิได้แสวงหาผลกำไร * = จำเป็น*** หากไม่สามารถกรอกแบบฟอร์มเองได้ กรุณาติดต่อโทร. 02-241-5169 เพื่อขอคำแนะนำ ส่งข้อมูล Previous Next Post Views: 381 Share Tweet
