[[[["field10","equal_to","\u0e2d\u0e37\u0e48\u0e19 \u0e46"]],[["show_fields","field11"]],"and"]]
1

ขอเครื่องช่วยฟัง “สำหรับผู้ใหญ่”

ชื่อ-นามสกุล
วันเดือนปีเกิด
อายุ
ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้
0 /
โทรศัพท์บ้าน
หมายเลขโทรศัพท์ที่ติดต่อได้
หากตอบอื่น ๆ โปรดระบุ
รายได้ต่อเดือน
ชื่อ-นามสกุลผู้ที่สามารถติดต่อได้(เช่น พ่อแม่ พี่น้อง หรือญาติ)
หมายเลขโทรศัพท์ของผู้ที่สามารถติดต่อได้(เช่น เบอร์โทรศัพท์ของพ่อแม่ พี่น้อง หรือญาติที่กรอกไว้ด้านบน)

ประวัติด้านการได้ยินและเครื่องช่วยฟัง

ระดับการสูญเสียการได้ยิน (หูขวา)เช่น สูญเสียการได้ยินระดับปานกลาง 55 dB
ระดับการสูญเสียการได้ยิน (หูซ้าย)เช่น สูญเสียการได้ยินระดับรุนแรง 80 dB
หากตอบปัจจุบันใส่เครื่องช่วยฟังอยู่หรือเคยใส่เครื่องช่วยฟังมาก่อนโปรดระบุข้างที่ใส่
หากตอบเคยใส่เครื่องช่วยฟังมาก่อน โปรดระบุเหตุผลที่ปัจจุบันไม่ได้ใส่
0 /
หากท่านได้รับเครื่องช่วยฟัง ท่านคาดหวังว่าท่านจะได้ประโยชน์อย่างไรบ้าง
0 /

ข้อมูลเพิ่มเติม

กรุณาระบุเหตุผลและความจำเป็นในการขอความอนุเคราะห์เครื่องช่วยฟังจากมูลนิธิฯ
0 /
สําเนาบัตรประจำตัวประชาชน
อัพโหลดไฟล์
สําเนาบัตรประจำตัวผู้พิการ (ถ้ามี)
อัพโหลดไฟล์
ผลการตรวจการได้ยินล่าสุด (ถ้ามี)
อัพโหลดไฟล์
อื่น ๆ
อัพโหลดไฟล์
หากตอบอื่น ๆ โปรดระบุ
0 /

* = จำเป็น

*** หากไม่สามารถกรอกแบบฟอร์มเองได้ กรุณาติดต่อโทร. 02-241-5169 เพื่อขอคำแนะนำ

Previous
Next
Previous Next
Close
Test Caption
Test Description goes like this